前列腺是男性独有的器官，前列腺癌目前已经成为危害广大男性健康的主要肿瘤之一，其发病率呈现明显上升趋势，发病人群也逐渐呈现年轻化。根治性前列腺切除术是临床局限性前列腺癌的标准治疗方案。虽然控制肿瘤是首要目标，但是尿控的恢复对患者同样至关重要。因此，在不影响瘤控的前提下，如何优化手术技术、提升尿控效果是泌尿外科医师不断追求的目标。 一直以来，因为担心术后长期尿失禁，很多前列腺癌患者不敢做前列腺切除手术，甚至延误了最佳手术时机。随着机器人手术的日益开展，手术技术趋向更为精细的操作，术后长期尿控率得到明显改善。但是，早期尿控情况仍存在差异，有些情况下早期尿控不是非常理想，从而影响了患者的身心健康。为此，新华医院泌尿外科前列腺肿瘤亚专业治疗组的医师们在崔心刚主任的带领下，多措并举，不断优化手术技术和术后康复指导，力争帮助前列腺癌手术的患者实现早期尿控恢复。 男性尿控是通过两种括约肌系统协调发挥作用而实现的。近端括约肌系统和远端括约肌系统。前列腺癌根治手术中，需要切除前列腺、精囊和部分输精管，这些操作会影响括约肌功能和周围的支撑结构。因此，术后尿失禁的发生率比较高。新华医院泌尿外科前列腺癌亚专业治疗组从多方面提高手术技术，在保证肿瘤完整切除切除的前提下，尽可能减少对尿控系统的损伤，恢复重建尿控解剖复位。 这些措施主要包括：减少膀胱颈结构的损伤，保护尿道外括约肌，重建外括约肌周围的支撑结构，创建良好的膀胱尿道吻合口，减少因逼尿肌收缩和腹内压增加而对吻合口和外括约肌的机械压迫。 （1）减少膀胱颈的损伤 最新的研究表明，保留膀胱颈可提高早期尿控率，同时并不影响瘤控、切缘阳性率或性功能。保留膀胱颈技术能够降低膀胱颈挛缩的发生率，这可能也有助于早期尿控的改善。某些病人的前列腺形状存在解剖变异，如具有较大的中叶凸入膀胱腔内或者膀胱颈处存在肿瘤侵犯，这会使术中保留膀胱颈的操作变得非常复杂和困难，有时候为了保证瘤控，或为了保证手术视野清晰，无法做到完美的膀胱颈保留，因此术中会通过膀胱颈重建的操作帮助恢复原有的解剖结构。 （2）保护尿道外括约肌 前列腺尖部位于盆腔狭窄部位的深处，与外括约肌、神经血管束和直肠紧密连接，因此前列腺尖部的解剖是手术的关键。术中采用剪刀进行冷刀切割（无热效应），从而最大限度地避免热损伤对外括约肌造成的破坏。减少对外括约肌及其神经的干扰和刺激可最大限度地减少损伤，并进一步改善尿控。术中在分离尿道时，应避免对外括约肌的过度牵拉；在吻合时，避免缝合深度过深。在精囊剥离过程中，神经也可能受损，因此应辨识清楚中线处的无血管平面，并尽量减少过度牵引和烧灼。 识别、剥离和保留膜部尿道纵向平滑肌层也有助于早期尿控。精细解剖通过辨认前列腺内的功能性尿道，可以留取更长的功能尿道，与标准尿道分割离断相比，可以提高早期尿控率。环尖部入路可更准确地识别膜部尿道及其与前列腺尖部的交点，因此有助于术者保留更长的功能尿道，同时降低尖部切缘阳性率。 （3）恢复尿道外括约肌周围的 支撑结构 耻骨前列腺韧带和腱弓，又称耻骨前列腺环，为尿道外括约肌提供前外侧支撑。因此，在术中松解前列腺尖部时，需要仅在前列腺尖部的近端切开耻骨前列腺韧带，而不进行过多的解剖，从而最大限度地保留耻骨前列腺环结构。保留耻骨前列腺韧带可改善早期尿控功能。 术后尿道的后方支撑是通过重建后方的狄氏筋膜肌筋膜板来实现。后重建技术还可以提高吻合的牢固性，降低漏尿的发生率，从而进一步提高术后尿控的早期恢复。 （4）建立安全且水密性良好的 膀胱尿道吻合口 膀胱尿道吻合的质量是至关重要的。建立不漏尿且安全的膀胱尿道吻合口对于预防术后尿失禁具有重要意义。水密性良好的吻合可以防止术后漏尿的发生，从而避免漏尿导致的一系列并发症。在吻合过程中，要确保尿道和膀胱的粘膜对粘膜无张力贴合，并且不含有多余组织的嵌入。 （5）减轻对吻合口和外括约肌的 机械压迫 任何对吻合口施加的额外压力，也会对外括约肌产生额外的压迫，使其无法有效发挥功能，从而导致尿失禁。在增加尿道稳定性方面，采用 “尿道周围耻骨后悬吊技术”，该技术将DVC悬吊到耻骨上，目的是稳定尿道和避免尿道回缩，并有助于尿道解剖分离。该项技术的另外一个优点在于，负责前部稳定的缝线最终通过DVC，这样可以最大限度地减少出血，有助于列腺尖部的清楚显露，从而方便后续的精细操作。此外，某些不同于常规前入路的手术方式，比如经膀胱入路和后入路手术，因为术中对膀胱前间隙的影响较小，因此术后膀胱的下移程度也小，稳定性也更好，也有助于术后尿控的早期恢复。 （6）保留神经血管束 为了保证术后勃起功能的恢复，在一些术中实行保留神经血管束的策略。虽然肿瘤控制是手术主要考虑的因素，但保留前列腺周围组织，特别是后外侧的神经血管，可以提高术后性生活质量。术中对神经血管束的保留也有助于尿控的恢复。随着机器人手术的开展，术后长期尿失禁的比例已经很低，保留神经血管束对早期尿控恢复的影响更有意义。 通过这些技术创新和改良，目前有许多个体化的技术操作可以促进术后早期尿控功能的恢复，综合运用这些复合技术能够结合相关的解剖学基础来实现完美尿控。 新华医院泌尿外科前列腺肿瘤亚专业组治疗团队的医师们将各种技术手段综合运用，致力于改善患者的早期尿控，使越来越多的前列腺癌患者在术后尽早摆脱尿失禁的困扰，早期获得最佳的尿控恢复。
